Prohlašuji, že jsem o plánovaném zákroku informoval svého ošetřujícího lékaře a podrobují se zákroku s jeho souhlasem. Z konzultace s lékařem nevyplynula žádná omezení pro provedení zákroku. Prohlašuji, že jsem zcela zdravý(á), zejména že nemám teplotu, kožní nemoci, vyrážky, cukrovku, poruchu imunity nebo srážlivosti krve, tendence k vytvoření keloidních jizev, alergie, nízký tlak, žloutenku typu B nebo C, epilepsii, hormonální terapii, otok Quinckeho, nejsem HIV pozitivní, nejsem těhotná, nekojím, neléčím se s onkologickou nemocí, nemám v době zákroku menstruaci, neberu žádné léky a antibiotika, nebyl jsem nemocný na COVID méně než před 2 týdny anebo neměla/a jsem virové onemocnění měně než 1 týden, nemám ani se neléčím na žádnou chronickou nemoc, celkově se cítím v pořádku jak po fyzické, tak mentální stránce. V případě, že můj zdravotní stav neodpovídá výše uvedenému, oznamím to teď hned než odešlu tento formulář. Prohlašuji, že jsem si vědom(a) toho, že pokud se toto prohlášení nezakládá na pravdě, hrozí mi možnost vzniku zdravotních komplikací, na něž jsem byl(a) upozorněn(a), a za které piercer ani studio nenese žádnou odpovědnost.
Jsem srozuměn(a) s tím, že během doby hojení se mohou projevit nepředpokládané alergické nebo imunitní reakce a doba hojení se u každé osoby liší v závislosti na různých faktorech.
Prohlašuji, že jsem plně svéprávný(á), nejsem pod vlivem alkoholu a omamných či psychotropních látek, již mi bylo 18 let (nebo jsem zástupce nezletilého kterému se provádí zákrok), jsem plně odpovědný(á) za svá rozhodnutí a jednání a souhlasím s dohodnutou cenou.
Prohlašuji, že potřebná péče o piercing mi byla dostatečně vysvětlená, jak je uvedena mimo jiné i výše, a taktéž mi dostatečně odpověděl na všechny mé dotazy piercer. Prohlašuji a jsem srozuměn(a) s tím, že sdělený postup péče o piercing musim bezpodmínečně dodržovat, a pokud tak činit nebudu, jsem srozuměn(a) s případnými následky (zejména potíže s hojením, zdravotní komplikace a korekce piercingu). Jsem srozuměn(a) s tím, že piercer ani studio není odpovědné za následky způsobené špatnou péčí o piercing ani užíváním prostředků nezakoupených přímo od studia (či nesprávným užíváním prostředků ve studiu zakoupených). Prohlašuji, že na základě rozhovoru s zaměstnancem a jím daným poučením jsem plně porozuměl(a) rizikům plánovaného zákroku a souhlasím s provedením zákroku i přes narušení mé tělesné integrity. Prohlašuji, že jsem byl(a) zaměstnancem informován(a) o tom, že při zákroku nebo po něm může dojít ke vzniku zdravotních komplikací a/nebo nežádoucím důsledkům, a že vzhledem k mému souhlasu a poučení za ně není piercer ani studio odpovědné. Prohlašuji, že mi zaměstnanec vysvětlil a popsal všechna možná rizika piercingu, zejména že:
-
pokud nebudu správně pečovat o piercing, může v místě piercingu vzniknout lokální bakteriální infekce (kožní infekce), která se vyznačuje zarudnutím, otokem, hnisáním a bolestivostí;
-
moje tělo může na piercing reagovat alergickou reakcí, což znamená vznik vyrážky na místě piercingu;
-
při hojení se na místě vpichů může objevit zánět (granulom) a zákrok může vést ke vzniku zjizvené tkáně (keloidů), zejména pokud jsem náchylný(á) na vznik keloidních jizev;
-
piercing má trvalý charakter a i po jeho odstranění mohou zůstat jizvy.
Jednání v případě vzniku problémů po zákroku:
Jsem srozuměn(a) s tím, že v případě jakýchkoliv nejasností nebo komplikací s hojením piercingu jsem povinen(a) neprodleně informovat studio a to e-mailem s popisem problému a přiloženou fotografií aktuálního stavu piercingu a svého lékaře.
Souhlas se zákrokem:
Tímto prohlašuji, že jsem byl(a) zaměstnancem piercingového studia BLACK HOUSE TATTOO s.r.o., se sídlem Na Folimance 2152/21, Vinohrady, 120 00 Praha 2, IČO: 04385322, sp. zn. v OR: C 246801 vedená u Městského soudu v Praze (dále jen „studio“), před provedením zákroku (piercing) informován(a) a poučen(a) o povaze a způsobu provedení zákroku, možných komplikacích způsobených tímto zákrokem, jakož i o ostatních otázkách týkajících se zákroku.
